A terapia por ondas de choque funciona? Evidências e limitações

A terapia por ondas de choque pode ajudar em algumas condições musculoesqueléticas, especialmente em certos problemas crônicos de tendões e dor no calcanhar, mas não é um tratamento universal para a cicatrização dos tecidos. As evidências são mais fortes quando a terapia por ondas de choque extracorpóreas é usada para diagnósticos selecionados, com um protocolo claro, após uma avaliação clínica precisa. Para rupturas do menisco e problemas mais raros, como a coalizão calcaneonavicular, as evidências são muito mais limitadas; portanto, as afirmações devem ser cautelosas, e não promocionais.

O que a terapia por ondas de choque realmente faz?

A terapia por ondas de choque, frequentemente chamada de terapia por ondas de choque extracorpóreas ou ESWT, utiliza ondas de pressão acústica aplicadas através da pele em uma área dolorida ou lesionada. “Extracorpórea” significa simplesmente que a energia é gerada fora do corpo, e não injetada ou implantada cirurgicamente. Na atenção musculoesquelética, o objetivo geralmente é reduzir a dor, estimular uma resposta biológica local e apoiar a reabilitação, em vez de “reparar” instantaneamente uma estrutura ao entrar em contato com ela. O NICE descreve a ESWT para fascite plantar como um procedimento não invasivo que conduz ondas de choque acústicas através da pele até a área afetada.

Os efeitos propostos variam conforme o tecido e o tipo de dispositivo. Em tendões e fáscias, os profissionais costumam descrever a ESWT como um estímulo que pode influenciar a sinalização da dor, o fluxo sanguíneo, a inflamação local e o remodelamento. Na osteoartrite do joelho e em pesquisas experimentais sobre o menisco, os estudos discutem possíveis efeitos sobre a inflamação, a sinalização relacionada à cartilagem e a condição dos tecidos, mas esses mecanismos ainda estão sendo esclarecidos em humanos. Essa distinção é importante: um mecanismo plausível não é o mesmo que uma prova de que um menisco rompido, uma articulação artrítica ou uma coalizão congênita do pé irá cicatrizar.

As evidências dependem da condição tratada

A melhor maneira de responder se a terapia por ondas de choque funciona é perguntar: “funciona para quê?”. A ESWT tem um papel mais estabelecido em algumas condições crônicas de dor nos tecidos moles do que em lesões estruturais nas quais a anatomia, a instabilidade ou a carga mecânica provocam os sintomas. Um tratamento pode reduzir a dor e melhorar a função sem reverter completamente o achado subjacente nos exames de imagem.

Para atletas e pessoas fisicamente ativas, uma revisão sistemática constatou que a terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) pode ser eficaz isoladamente para fascite plantar, epicondilite lateral e tendinopatia proximal dos isquiotibiais, e pode ser útil como complemento aos exercícios para a síndrome do estresse tibial medial e a osteíte púbica. A mesma revisão incluiu 56 estudos e concluiu que ainda são necessárias mais pesquisas de alto nível para definir os resultados clínicos e o uso adequado.

Para a fasciopatia plantar, uma revisão sistemática e metanálise de ensaios randomizados relataram redução da dor tanto com ESWT focalizada quanto radial, observando também que os parâmetros do tratamento podem afetar tanto o alívio da dor quanto a adesão. Isso reforça um ponto prático: os “benefícios da terapia por ondas de choque” não são iguais para todos. O nível de energia, o método de focalização, o número de pulsos, o número de sessões, o diagnóstico, a cronicidade e o plano de reabilitação influenciam a probabilidade de o tratamento ajudar.

As evidências sobre terapia por ondas de choque para lesão do menisco ainda são iniciais

Pesquisas por termos como “evidências sobre terapia por ondas de choque para lesão do menisco revisão sistemática”, “evidências sobre terapia extracorpórea por ondas de choque para lesão do menisco revisão sistemática” e “revisão das evidências sobre terapia por ondas de choque para lesão do menisco” geralmente refletem uma pergunta real dos pacientes: a ESWT pode ajudar uma lesão do menisco sem cirurgia? A resposta cuidadosa é que existem evidências específicas sobre o menisco, mas elas ainda são iniciais e não são fortes o suficiente para considerar a ESWT uma solução comprovada e independente para a cicatrização do menisco.

O que o estudo humano sobre o menisco mostra

Um ensaio clínico randomizado exploratório de 2024 estudou a ESWT para lesões meniscais degenerativas em adultos com 40 anos ou mais. O ensaio incluiu 29 pacientes randomizados, com 27 na análise final, e comparou a ESWT focalizada com um tratamento simulado. Aos 12 meses, o grupo da ESWT apresentou uma redução maior do tempo de relaxamento T2 do menisco na ressonância magnética e menos dor no joelho, mas as diferenças nos escores clínicos mais abrangentes não foram estatisticamente significativas. Os autores afirmaram que o ensaio não tinha poder estatístico suficiente para validar a eficácia clínica e que são necessários estudos maiores com desfechos clínicos.

Isso é promissor, mas não é definitivo. O estudo sugere um possível efeito biológico e benefício sobre a dor para um grupo específico: lesões degenerativas do segmento posterior medial do menisco sem osteoartrite avançada do joelho. Ele não prova que a ESWT feche todas as lesões, substitua a cirurgia de reparo do menisco, funcione para lesões traumáticas agudas ou previna artrite futura. Se uma clínica apresentar este estudo como prova de que as ondas de choque “curam o menisco lesionado” de modo geral, a afirmação será mais forte do que as evidências permitem.

O que os estudos em animais acrescentam

Estudos em animais fazem parte da base de evidências sobre a terapia extracorpórea por ondas de choque para lesão do menisco, mas devem ser interpretados com cuidado. Um estudo laboratorial controlado de 2024 em ratos constatou que uma única dose de ESWT radial promoveu a cicatrização de lesões meniscais na zona avascular, modulou fatores inflamatórios e reduziu os escores de degeneração da cartilagem em comparação com o tratamento simulado. Trabalhos anteriores em modelos de ratos também relataram melhora dos marcadores de cicatrização em lesões meniscais avasculares após ESWT.

Esses achados são cientificamente interessantes porque o menisco interno tem suprimento sanguíneo limitado e é difícil de cicatrizar. No entanto, joelhos de ratos não são joelhos humanos, e uma lesão controlada em laboratório não é igual a uma lesão complexa em uma pessoa com anos de sobrecarga, artrite, problemas de alinhamento ou sintomas mecânicos. Os dados em animais podem justificar novas pesquisas; não devem ser usados como garantia de resultados para os pacientes.

Benefícios da terapia por ondas de choque que é razoável esperar

Quando a ESWT é apropriada, os benefícios mais realistas são a melhora dos sintomas e uma melhor tolerância à reabilitação progressiva. Em geral, é melhor entendê-la como uma ferramenta dentro de um plano mais amplo, e não como uma cura passiva.

Os possíveis benefícios podem incluir:

• Redução da dor: Alguns estudos e diretrizes apoiam melhorias da dor a curto prazo em condições selecionadas, especialmente na fasciopatia plantar crônica e em alguns problemas relacionados aos tendões.
• Melhora da função: A redução da dor pode facilitar caminhar, fortalecer, aplicar carga gradualmente aos tecidos ou retornar às atividades.
• Aplicação não invasiva: A ESWT não exige uma incisão e normalmente é realizada em ambiente ambulatorial.
• Pouco tempo de recuperação para muitos pacientes: Muitos protocolos permitem que as pessoas continuem com atividades modificadas, embora ainda possa ser necessário controlar atividades de alto impacto.
• Possível estimulação biológica: Trabalhos pré-clínicos e clínicos iniciais sugerem que a ESWT pode influenciar a inflamação e a remodelação dos tecidos, mas o grau de verdadeira reparação estrutural em humanos depende do diagnóstico.

Para a osteoartrite do joelho, a American Academy of Orthopaedic Surgeons afirma que a ESWT pode ser usada para melhorar a dor e a função, mas classifica a recomendação como limitada. A mesma diretriz observa que a função melhorou entre 4 e 12 semanas em vários estudos, mas não no acompanhamento de 1 ano, e que a recomendação foi rebaixada devido às evidências inconsistentes.

Limitações que os pacientes devem compreender antes do tratamento

A principal limitação não é que a terapia por ondas de choque “nunca funciona”. É que os resultados são específicos para cada condição e protocolo e frequentemente são medidos pela dor e pela função, e não pela confirmação da cicatrização estrutural. Uma pessoa pode se sentir melhor enquanto a lesão, o esporão, o espessamento do tendão ou a degeneração articular subjacentes ainda existem.

As limitações importantes incluem:

1. A qualidade das evidências varia amplamente. Algumas condições contam com ensaios randomizados e metanálises; outras têm apenas estudos em animais, ensaios pequenos, relatos de casos ou raciocínio indireto.
2. Os protocolos não são padronizados. Dispositivos focais, radiais e não focais não são idênticos, e os estudos utilizam diferentes configurações de energia, números de pulsos, intervalos entre tratamentos e quantidades de sessões.
3. A resposta ao placebo pode ser significativa. A NICE observou que a interpretação dos dados sobre fascite plantar era difícil devido à diversidade dos protocolos, aos diferentes comparadores, aos desfechos inconsistentes e às evidências de resposta ao placebo.
4. Alívio da dor não é o mesmo que reparo. Especialmente no caso de rupturas do menisco, a melhora dos sintomas não deve ser automaticamente descrita como fechamento ou regeneração do tecido.
5. Ela pode não tratar problemas mecânicos. Travamento, estalos causados por fragmentos instáveis de uma ruptura, artrite avançada, desalinhamento importante ou anatomia óssea congênita podem exigir um tratamento diferente.

Os efeitos colaterais geralmente são locais e temporários, mas ainda são relevantes. A diretriz da AAOS sobre osteoartrite do joelho lista possíveis efeitos colaterais, incluindo vermelhidão, hematomas leves, inchaço, dor, dormência ou formigamento na área tratada, dores de cabeça do tipo enxaqueca e síncope. A Mayo Clinic também descreve riscos mínimos para a terapia por ondas de choque relacionada ao pé, incluindo pequenos hematomas ou inchaço leve no local do tratamento.

As evidências sobre coalizão calcaneonavicular não são iguais às evidências sobre tendões

A coalizão calcaneonavicular é uma conexão estrutural entre os ossos calcâneo e navicular do pé. Uma revisão sistemática sobre coalizão calcaneonavicular em adultos descreve a coalizão tarsal como uma conexão anormal entre os ossos do tarso, que pode ser fibrosa, cartilaginosa ou óssea. Como a condição envolve uma anatomia anormal, as evidências sobre ESWT para fascite plantar ou tendinopatia não podem simplesmente ser extrapoladas para a dor causada pela coalizão.

As pessoas que pesquisam por “evidências sobre terapia extracorpórea por ondas de choque para coalizão calcaneonavicular” devem ter especial cuidado. As revisões atuais sobre coalizão se concentram no tratamento conservador, ressecção, artrodese, resultados e complicações, e não na terapia por ondas de choque como tratamento estabelecido. A revisão sobre coalizão calcaneonavicular em adultos observa que a literatura não havia comparado a eficácia de diferentes intervenções em adultos, destacando como a base de evidências para essa condição já é limitada.

Isso não significa que a ESWT nunca possa ser usada para dor nos tecidos moles ao redor em uma pessoa que também tenha uma coalizão. Significa que a justificativa seria indireta, voltada aos sintomas em tecidos irritados, e não à correção da própria coalizão. Se a dor for causada principalmente por restrição do movimento articular, impacto, artrite ou uma ponte óssea, não se deve esperar que as ondas acústicas remodelarem a anatomia.

Como avaliar se vale a pena considerar a terapia por ondas de choque?

A terapia por ondas de choque merece mais consideração quando o diagnóstico é claro, o tratamento conservador foi tentado adequadamente e o objetivo esperado é realista. Ela é menos convincente quando o diagnóstico é vago, o profissional não consegue explicar qual tecido é o alvo ou a promessa é de cicatrização estrutural sem evidências.

Use esta lista de verificação antes de iniciar o tratamento:

• Confirme o diagnóstico. Pergunte se os sintomas vêm do tendão, da fáscia, do osso, da articulação, do menisco, do nervo ou de outra fonte.
• Esclareça o objetivo. O objetivo é aliviar a dor, melhorar a caminhada, voltar ao esporte, adiar uma injeção ou cirurgia, ou promover a cicatrização do tecido?
• Pergunte quais evidências se aplicam exatamente à sua condição. As evidências para fascite plantar não comprovam a eficácia para uma lesão traumática do menisco ou para a coalizão calcaneonavicular.
• Analise os exames de imagem no contexto. Alterações na ressonância magnética são comuns em joelhos degenerativos e nem sempre identificam a fonte da dor.
• Discuta as alternativas. Dependendo do problema, terapia por exercícios, gerenciamento de carga, órteses, palmilhas, medicamentos, injeções ou cirurgia podem ser mais apropriados.
• Solicite os detalhes do protocolo. O tipo de dispositivo, a energia, os pulsos, o número de sessões e a dor esperada devem ser explicados.
• Defina o sucesso antes do tratamento. Defina resultados mensuráveis, como dor ao subir escadas, tolerância à caminhada, exercícios esportivos ou pontuações funcionais validadas.

Um bom profissional de saúde também deve explicar quando a TOCE não é a escolha certa. Sinais de alerta, como inchaço intenso após uma lesão, bloqueio verdadeiro, incapacidade de apoiar o peso, suspeita de fratura, sinais de infecção, sintomas neurológicos ou dor que piora rapidamente, exigem avaliação médica em vez de uma tentativa com essa modalidade.

O ponto principal sobre as evidências e as limitações

A terapia por ondas de choque funciona melhor como uma intervenção direcionada e específica para o diagnóstico, não como uma promessa ampla de regenerar qualquer tecido dolorido. As evidências são mais favoráveis para determinadas condições crônicas dos tendões e da fáscia plantar, limitadas, mas interessantes, para a osteoartrite do joelho, e iniciais para lesões degenerativas do menisco. No caso das lesões do menisco, as melhores evidências em humanos até o momento sugerem possíveis melhorias na ressonância magnética e na dor em um pequeno estudo exploratório, mas não há provas suficientes para substituir a tomada de decisões estabelecida sobre reabilitação, acompanhamento, reparo ou cirurgia quando indicados.

Para a coalizão calcaneonavicular, as evidências sobre a TOCE são, no melhor dos casos, indiretas. A coalizão é uma condição anatômica, e as revisões atuais não estabelecem a terapia por ondas de choque como um tratamento corretivo. A abordagem mais alinhada às evidências é adequar o tratamento à fonte da dor, usar a TOCE apenas quando a justificativa for clara e avaliar o sucesso por mudanças funcionais significativas, não por alegações de marketing.

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