¿Funciona la terapia de ondas de choque? Evidencia y limitaciones

La terapia de ondas de choque puede ayudar con algunas afecciones musculoesqueléticas, especialmente ciertos problemas crónicos de los tendones y del dolor de talón, pero no es un tratamiento universal para la cicatrización de los tejidos. La evidencia es más sólida cuando se utiliza la terapia extracorpórea de ondas de choque para diagnósticos seleccionados, con un protocolo claro y después de una evaluación clínica precisa. En el caso de los desgarros meniscales y de problemas más raros, como la coalición calcaneonavicular, la evidencia es mucho más limitada, por lo que las afirmaciones deben ser prudentes y no promocionales.

¿Qué hace realmente la terapia de ondas de choque?

La terapia de ondas de choque, a menudo llamada terapia extracorpórea de ondas de choque o TOCE, utiliza ondas de presión acústica aplicadas a través de la piel en una zona dolorosa o lesionada. «Extracorpórea» simplemente significa que la energía se genera fuera del cuerpo, no que se inyecta o se implanta quirúrgicamente. En la atención musculoesquelética, el objetivo suele ser reducir el dolor, estimular una respuesta biológica local y apoyar la rehabilitación, en lugar de «reparar» instantáneamente una estructura al entrar en contacto con ella. NICE describe la TOCE para la fascitis plantar como un procedimiento no invasivo que hace pasar ondas de choque acústicas a través de la piel hasta la zona afectada.

Los efectos propuestos varían según el tejido y el tipo de dispositivo. En los tendones y la fascia, los profesionales clínicos suelen describir la TOCE como un estímulo que puede influir en la señalización del dolor, el flujo sanguíneo, la inflamación local y la remodelación. En la artrosis de rodilla y en la investigación experimental sobre el menisco, los estudios analizan posibles efectos sobre la inflamación, la señalización relacionada con el cartílago y el estado del tejido, pero estos mecanismos aún se están determinando en seres humanos. Esta distinción es importante: un mecanismo plausible no equivale a demostrar que un menisco desgarrado, una articulación artrósica o una coalición congénita del pie vayan a sanar.

La evidencia depende de la afección tratada

La mejor manera de responder si la terapia de ondas de choque funciona es preguntar: «¿para qué funciona?». La TOCE tiene un papel más consolidado en algunas afecciones crónicas de dolor de los tejidos blandos que en las lesiones estructurales cuyos síntomas están determinados por la anatomía, la inestabilidad o la carga mecánica. Un tratamiento puede reducir el dolor y mejorar la función sin revertir por completo el hallazgo subyacente en las imágenes.

Para los atletas y las personas físicamente activas, una revisión sistemática concluyó que la TOCE puede ser eficaz por sí sola para la fascitis plantar, la epicondilitis lateral y la tendinopatía proximal de los isquiotibiales, y puede ser útil como complemento del ejercicio para el síndrome de estrés tibial medial y la osteítis del pubis. La misma revisión incluyó 56 estudios y concluyó que aún se necesita más investigación de alto nivel para definir los resultados clínicos y el uso adecuado.

En la fasciopatía plantar, una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos aleatorizados informaron una reducción del dolor tanto con ESWT focalizada como radial, aunque también señalaron que los parámetros del tratamiento pueden afectar tanto el alivio del dolor como la adherencia. Esto respalda un punto práctico: los «beneficios de la terapia con ondas de choque» no son iguales para todos. El nivel de energía, el método de focalización, el número de pulsos, el número de sesiones, el diagnóstico, la duración del problema y el plan de rehabilitación influyen en la probabilidad de que el tratamiento ayude.

La evidencia sobre la terapia con ondas de choque para los desgarros de menisco aún es preliminar

Las búsquedas de términos como «evidencia de la terapia con ondas de choque para el desgarro de menisco, revisión sistemática», «evidencia de la terapia extracorpórea con ondas de choque para el desgarro de menisco, revisión sistemática» y «revisión de la evidencia sobre la terapia con ondas de choque para el desgarro de menisco» suelen reflejar una pregunta real de los pacientes: ¿puede la ESWT ayudar con un desgarro de menisco sin cirugía? La respuesta prudente es que existe evidencia específica sobre el menisco, pero todavía es preliminar y no lo bastante sólida como para considerar la ESWT una solución probada e independiente para la cicatrización meniscal.

Qué muestra el estudio del menisco humano

Un ensayo clínico exploratorio aleatorizado de 2024 estudió la ESWT para desgarros meniscales degenerativos en adultos de 40 años o más. El ensayo incluyó a 29 pacientes aleatorizados, de los cuales 27 formaron parte del análisis final, y comparó la ESWT focalizada con un tratamiento simulado. A los 12 meses, el grupo de ESWT mostró una mayor disminución del tiempo de relajación T2 del menisco en la resonancia magnética y menos dolor de rodilla, pero las diferencias en las puntuaciones clínicas de resultados más amplias no fueron estadísticamente significativas. Los autores afirmaron que el ensayo no tenía suficiente potencia estadística para validar la eficacia clínica y que se necesitan estudios más grandes con criterios de valoración clínicos.

Esto es alentador, pero no es concluyente. El estudio sugiere un posible efecto biológico y beneficio sobre el dolor para un grupo específico: personas con desgarros degenerativos del segmento posterior del menisco medial sin artrosis avanzada de rodilla. No demuestra que la ESWT cierre todos los desgarros, sustituya la cirugía de reparación meniscal, funcione para desgarros traumáticos agudos o prevenga la artritis futura. Si una clínica presenta este estudio como prueba de que las ondas de choque «curan el menisco desgarrado» en general, la afirmación es más contundente que la evidencia.

Qué aportan los estudios en animales

Los estudios en animales forman parte de la base de evidencia sobre la terapia extracorpórea con ondas de choque para los desgarros de menisco, pero deben interpretarse con cuidado. Un estudio de laboratorio controlado de 2024 en ratas descubrió que una sola dosis de ESWT radial favoreció la cicatrización de los desgarros meniscales en la zona avascular, moduló los factores inflamatorios y redujo las puntuaciones de degeneración del cartílago en comparación con el tratamiento simulado. Estudios anteriores en modelos de rata también informaron una mejora de los marcadores de cicatrización en desgarros meniscales avasculares después de la ESWT.

Estos hallazgos son científicamente interesantes porque el menisco interno tiene un suministro sanguíneo limitado y es difícil de cicatrizar. Sin embargo, las rodillas de las ratas no son rodillas humanas, y un desgarro controlado de laboratorio no es lo mismo que un desgarro complejo en una persona con años de carga, artritis, problemas de alineación o síntomas mecánicos. Los datos en animales pueden justificar más investigación; no deben utilizarse como garantía de los resultados en pacientes.

Beneficios de la terapia con ondas de choque que es razonable esperar

Cuando la ESWT es adecuada, los beneficios más realistas son la mejoría de los síntomas y una mayor tolerancia para una rehabilitación progresiva. Por lo general, es mejor entenderla como una herramienta dentro de un plan más amplio, no como una cura pasiva.

Los posibles beneficios pueden incluir:

• Reducción del dolor: Algunos estudios y guías respaldan mejoras del dolor a corto plazo en afecciones seleccionadas, especialmente la fasciopatía plantar crónica y algunos problemas relacionados con los tendones.
• Mejora de la función: Un menor dolor puede facilitar caminar, fortalecer, cargar el tejido gradualmente o retomar la actividad.
• Administración no invasiva: La ESWT no requiere una incisión y normalmente se realiza de forma ambulatoria.
• Poco tiempo de recuperación para muchos pacientes: Muchos protocolos permiten a las personas continuar con una actividad modificada, aunque puede ser necesario controlar las cargas de alto impacto.
• Posible estimulación biológica: Los estudios preclínicos y clínicos iniciales sugieren que la ESWT puede influir en la inflamación y la remodelación tisular, pero el grado de verdadera reparación estructural en humanos depende del diagnóstico.

Para la artrosis de rodilla, la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos afirma que la ESWT puede utilizarse para mejorar el dolor y la función, pero califica la recomendación como limitada. La misma guía señala que la función mejoró entre las 4 y 12 semanas en varios estudios, pero no en el seguimiento al año, y que la recomendación se redujo debido a la evidencia inconsistente.

Limitaciones que los pacientes deben comprender antes del tratamiento

La principal limitación no es que la terapia con ondas de choque «nunca funcione». Es que los resultados dependen de la afección y del protocolo, y a menudo se miden mediante el dolor y la función, en lugar de mediante una cicatrización estructural confirmada. Una persona puede sentirse mejor mientras el desgarro, el espolón, el engrosamiento del tendón o la degeneración articular subyacentes siguen presentes.

Entre las limitaciones importantes se incluyen:

1. La calidad de la evidencia varía ampliamente. Algunas afecciones cuentan con ensayos aleatorizados y metanálisis; otras solo con estudios en animales, ensayos pequeños, informes de casos o razonamientos indirectos.
2. Los protocolos no están estandarizados. Los dispositivos focalizados, radiales y no focalizados no son idénticos, y los estudios utilizan diferentes niveles de energía, pulsos, intervalos entre tratamientos y cantidades de sesiones.
3. La respuesta al placebo puede ser considerable. NICE señaló que la interpretación de los datos sobre la fascitis plantar era difícil debido a la diversidad de protocolos, los distintos comparadores, los criterios de valoración inconsistentes y la evidencia de una respuesta al placebo.
4. El alivio del dolor no equivale a una reparación. Especialmente en el caso de los desgarros de menisco, la mejoría de los síntomas no debe describirse automáticamente como cierre o regeneración del tejido.
5. Puede no abordar los problemas mecánicos. El bloqueo, el enganche causado por fragmentos inestables de un desgarro, la artritis avanzada, una desalineación importante o una anatomía ósea congénita pueden requerir un tratamiento diferente.

Los efectos secundarios suelen ser locales y temporales, pero siguen siendo relevantes. La guía de la AAOS sobre la artrosis de rodilla enumera posibles efectos secundarios, como enrojecimiento, hematomas leves, hinchazón, dolor, entumecimiento u hormigueo en la zona tratada, migrañas y síncope. La Mayo Clinic también describe riesgos mínimos para la terapia de ondas de choque relacionada con el pie, incluidos pequeños hematomas o una hinchazón leve en el lugar del tratamiento.

La evidencia sobre la coalición calcaneonavicular no es la misma que la evidencia sobre los tendones

La coalición calcaneonavicular es una conexión estructural entre los huesos calcáneo y navicular del pie. Una revisión sistemática de la coalición calcaneonavicular en adultos describe la coalición tarsiana como una conexión anormal entre los huesos del tarso que puede ser fibrosa, cartilaginosa u ósea. Dado que la afección implica una anatomía anormal, la evidencia sobre la TOCH en la fascitis plantar o la tendinopatía no puede extrapolarse sin más al dolor causado por la coalición.

Las personas que busquen «evidencia sobre la terapia extracorpórea de ondas de choque para la coalición calcaneonavicular» deben ser especialmente cautelosas. Las revisiones actuales sobre la coalición se centran en el tratamiento conservador, la resección, la artrodesis, los resultados y las complicaciones, más que en la terapia de ondas de choque como tratamiento establecido. La revisión de la coalición calcaneonavicular en adultos señala que la literatura no había comparado la eficacia de distintas intervenciones en adultos, lo que pone de relieve lo limitada que ya es la base de evidencia para esta afección.

Eso no significa que la TOCH nunca pudiera utilizarse para el dolor de los tejidos blandos circundantes en una persona que también presenta una coalición. Significa que la justificación sería indirecta y estaría dirigida a los síntomas de los tejidos irritados, no a corregir la coalición en sí. Si el dolor se debe principalmente a una movilidad articular restringida, pinzamiento, artritis o un puente óseo, no debería esperarse que las ondas acústicas remodelen la anatomía.

¿Cómo juzgar si vale la pena considerar la terapia de ondas de choque?

La terapia de ondas de choque suele merecer más consideración cuando el diagnóstico es claro, se ha probado adecuadamente el tratamiento conservador y el objetivo esperado es realista. Es menos convincente cuando el diagnóstico es impreciso, el profesional no puede explicar cuál es el tejido diana o se promete una reparación estructural sin evidencia.

Utilice esta lista de comprobación antes de iniciar el tratamiento:

• Confirme el diagnóstico. Pregunte si los síntomas provienen de un tendón, la fascia, el hueso, una articulación, el menisco, un nervio u otra fuente.
• Aclare el objetivo. ¿El objetivo es aliviar el dolor, mejorar la marcha, volver a practicar deporte, retrasar una inyección o cirugía, o lograr la cicatrización del tejido?
• Pregunte qué evidencia se aplica exactamente a su afección. La evidencia sobre la fascitis plantar no demuestra eficacia para un desgarro traumático de menisco ni para una coalición calcaneonavicular.
• Revise las imágenes en su contexto. Los hallazgos de la resonancia magnética son frecuentes en las rodillas degenerativas y no siempre identifican el origen del dolor.
• Analice las alternativas. Según el problema, pueden ser más apropiados la terapia de ejercicios, la gestión de la carga, las ortesis, los medicamentos, las inyecciones o la cirugía.
• Solicite los detalles del protocolo. Deben explicarse el tipo de dispositivo, la energía, los pulsos, el número de sesiones y el dolor esperado.
• Defina el éxito antes del tratamiento. Acuerde resultados medibles, como el dolor al subir escaleras, la tolerancia al caminar, los ejercicios deportivos o puntuaciones funcionales validadas.

Un buen profesional clínico también debería explicar cuándo la ESWT no es la opción adecuada. Las señales de alarma, como una hinchazón importante después de una lesión, un bloqueo verdadero, la incapacidad para apoyar peso, una sospecha de fractura, signos de infección, síntomas neurológicos o un dolor que empeora rápidamente, requieren una evaluación médica en lugar de probar una modalidad terapéutica.

Conclusión sobre la evidencia y las limitaciones

La terapia de ondas de choque funciona mejor como una intervención específica y dirigida al diagnóstico, no como una promesa general de regenerar cualquier tejido doloroso. La evidencia es más favorable para determinadas afecciones crónicas de los tendones y la fascia plantar, limitada pero interesante para la artrosis de rodilla y aún inicial para los desgarros degenerativos de menisco. En el caso de los desgarros de menisco, la mejor evidencia disponible en humanos sugiere posibles mejoras en la resonancia magnética y el dolor en un pequeño ensayo exploratorio, pero no hay pruebas suficientes para sustituir la toma de decisiones establecida sobre rehabilitación, seguimiento, reparación o cirugía cuando estas opciones estén indicadas.

En el caso de la coalición calcaneonavicular, la evidencia sobre la ESWT es, en el mejor de los casos, indirecta. La coalición es una afección anatómica, y las revisiones actuales no establecen la terapia de ondas de choque como un tratamiento correctivo. El enfoque más acorde con la evidencia es adaptar el tratamiento al origen del dolor, utilizar la ESWT solo cuando la justificación sea clara y evaluar el éxito por un cambio funcional significativo, no por afirmaciones de marketing.

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